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ご依頼内容

車検の予約車検の見積りその他の整備　
　〇ｵｲﾙ交換　〇 12ヶ月点検

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フリガナ

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初めてあり

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〒

現住所（見積書のご郵送先）

入庫希望日　（水曜・祝日定休）

月　日

代車必須

希望不要

洗車サービス

希望不要

　
・洗車不要は1,100円割引です。
・車検・12ヶ月点検の方が対象。
・7～9月は洗車サービスを行っておりません。

故障の有無必須

なしあり

　
※「あり」の場合、詳細を「ご質問等」欄にご入力ください

改造の有無必須

なしあり

　
※「あり」の場合、詳細を「ご質問等」欄にご入力ください

お支払方法（カード不可）

現金ローン

ご質問等

　
～車検のお客様へ～

「初めてご利用のお車」の場合は、車検証の内容をお知らせください

・お手元に車検証のご用意をお願いします。

・入力フォームにご入力いただくか、当店からご連絡した際にお電話にてお知らせください。

・入力フォームの「※」は、車検証の表記位置です。

・車検証の画像をメールまたはFAXで送っていただくことも可能です。

　その際は「お名前」と「ご連絡先」もあわせてお知らせください。

メールアドレス:kobac-ko@crux.ocn.ne.jp

FAX:048-966-5434

車検満了日　※下段左
〔＝有効期間の満了する日〕

年月　日

登録ナンバー　※上段左

初度(登録/検査)年月　※上段中
（交付年月とは別です）

年月

車両重量　※上段右
（車両総重量とは別です）

車台番号　※上段左

型式指定番号〔数字5桁〕※中段右

類別区分番号〔数字4桁〕※中段右

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